鑄就大時代下的健康保險范本：讓商業(yè)保險真正融入國家大局

無論是基于廣大民眾對于減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，解決“因病致貧，因病返貧”的需求，還是中高收入人群對于定制化、高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求，健康保險毫無疑問是每一個人感受最為明顯、觸達(dá)最為頻繁的保險類型。在中國人口老齡化趨勢和疫情的持續(xù)影響下，民眾健康意識進(jìn)一步激發(fā)，讓健康保險與國計民生的聯(lián)系愈加緊密。

 

特別是黨的十八大以來，“健康中國”已上升為重要的國家戰(zhàn)略。2020年2月，黨中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，提出“促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展”，“促進(jìn)各類醫(yī)療保障互補(bǔ)銜接”，并將商業(yè)健康保險與社保的有效銜接作為重要舉措，為健康保險明確了發(fā)展方向，使健康保險迎來了政策機(jī)遇紅利期；2021年9月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》，進(jìn)一步明確基本醫(yī)保“?；?rdquo;的定位，鼓勵支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)保相銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，更好覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費用。

 

密集的政策出臺既顯示了黨和國家對保險行業(yè)參與社會治理、承接部分管理職能的決策期待，亦是當(dāng)前中國醫(yī)療健康事業(yè)改革的迫切需要。

 

根據(jù)麥肯錫《奮楫正當(dāng)時：中國商業(yè)健康保險的挑戰(zhàn)與破局》報告數(shù)據(jù)：2020年中國直接醫(yī)療支出約為4.3萬億元人民幣，其中醫(yī)保支出為2.1萬億元，個人支出為2萬億元，而商業(yè)健康保險賠付僅為0.2萬億元，約占直接醫(yī)療支出的5%。

 

事實上，無論是站在“國”的角度——衛(wèi)生總費用占GDP比重不斷提升，還是站在“民”的視角——個人醫(yī)療支出逐年增加，都需要充分發(fā)揮商業(yè)健康保險經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和參與社會管理的職能作用。

 

再看處于深度轉(zhuǎn)型改革進(jìn)程中的中國保險行業(yè)，上至頭部巨頭，下至中小機(jī)構(gòu)，均在改革路上求索前行。在經(jīng)歷快速增長過后，近年來健康保險增速明顯放緩。根據(jù)銀保監(jiān)會最新數(shù)據(jù)顯示：2022年上半年，行業(yè)健康保險保費同比僅有近4個百分點的增長。如何找到一條告別昔日模式、真正走向高質(zhì)量發(fā)展的道路，成為行業(yè)共識。

 

在這樣的背景下，承載著民生健康福祉、與社會治理最容易對接的健康保險領(lǐng)域，在市場需求逐漸覺醒的當(dāng)下，打開了中國商業(yè)保險新的想象空間，成為行業(yè)布局的發(fā)力所在。

 

與國民經(jīng)濟(jì)社會及保險行業(yè)雙重轉(zhuǎn)型發(fā)展的重要時點同步，中國商業(yè)健康保險也正在迎來其歷史關(guān)鍵節(jié)點：如何審視當(dāng)前健康保險所處的歷史方位？如何理解自身之使命與承擔(dān)，以更好地把握時代際遇？

 

觀察中國人身險行業(yè)歷史最悠久、底蘊(yùn)最雄厚，實力強(qiáng)勁的壓艙石巨頭——中國人壽保險股份有限公司（以下簡稱“中國人壽壽險公司”）對健康保險經(jīng)營的多年深耕式探究后，或許在一定程度上回答了這一問題。

 

中國人壽壽險公司緊緊圍繞我國醫(yī)保制度特點，將健康保險深深根植于落實國家戰(zhàn)略之中，不斷加大商業(yè)健康保險產(chǎn)品的供給，支持國家多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，在服務(wù)國家大局中找到保險主業(yè)發(fā)展與社會福祉的平衡點。在一步一步走出具有中國特色健康保險之路的同時，也給現(xiàn)有保險理論創(chuàng)新賦予了更豐富的內(nèi)涵和外延，在服務(wù)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化過程中正在開展頗有價值的探索與實踐。

 

01 數(shù)十載深耕：將健康保險嵌入多層次醫(yī)療保障體系

 

在我國全民醫(yī)保社會保障制度下，基本醫(yī)療保險無疑是我國“規(guī)模最大的健康險”，這意味著健康保險的高質(zhì)量發(fā)展，必須要緊密圍繞國家醫(yī)保體系展開和延伸。

 

中國人壽壽險公司參與政府合作健康保險上的起步，可追溯至2003年。那一年，中國人壽壽險公司開始參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱“新農(nóng)合”）經(jīng)辦管理，成為最早參與基本醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)的商業(yè)保險公司之一。

 

2012年，中國人壽壽險公司響應(yīng)國家六部委發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，成為第一批參與國家大病保險制度的險企之一，通過大病保險開辟政商合作之路，至今已有十個年頭。數(shù)據(jù)顯示：截至2022年6月底，中國人壽壽險公司在全國承辦200多個大病保險項目，覆蓋近3.5億城鄉(xiāng)居民，近80%的項目設(shè)置了對困難人群傾斜責(zé)任。自2012年國家實施大病保險制度以來，公司大病保險累計賠付7900多萬人次，賠付金額達(dá)1500多億元。2012年，青海省在全國率先啟動城鄉(xiāng)居民大病保險工作，中國人壽壽險青海省分公司作為承辦保險公司之一，為海南、黃南、果洛和西寧等三州一市近230萬城鄉(xiāng)居民提供大病保險服務(wù)，打造了“基本醫(yī)保+大病醫(yī)保+醫(yī)療救助”一體化服務(wù)模式。2018年，中國人壽壽險金華分公司作為主承保商承辦金華大病保險項目，該項目配合當(dāng)?shù)卣谌珖讋?chuàng)并實施了覆蓋全民、制度統(tǒng)一、待遇統(tǒng)一、政策統(tǒng)籌的“選繳保費法”大病保險制度，實現(xiàn)了“政府引導(dǎo)、公眾參與、社會協(xié)同”的新模式。

 

除承辦大病保險業(yè)務(wù)之外，中國人壽壽險公司還與各級政府部門合作開展社保補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，作為基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險的補(bǔ)充與延伸，深化醫(yī)療保障與商業(yè)保險融合發(fā)展，實現(xiàn)了對地方保障需求的精準(zhǔn)對接。截至2022年6月底，中國人壽壽險公司在26個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）承辦補(bǔ)充醫(yī)療保險項目170多個，覆蓋超過5800萬人。這其中就包含2019年起中國人壽壽險珠海分公司與珠海市政府通過政企創(chuàng)新合作、共同開展的“大愛無疆”醫(yī)療保險項目。通過構(gòu)建“基本+大病+附加補(bǔ)充”的多層次醫(yī)療保障體系，解決了廣大人民群眾因患重大疾病帶來的高額醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的痛點難點問題。

 

隨著“一城一策”的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險——“惠民保”的興起，中國人壽壽險公司與各地地方政府的合作再上一個臺階。截至2022年6月底，中國人壽壽險公司已在21個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）累計落地近70個城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險項目，在辦項目的承保人數(shù)超過1800萬。其中，杭州“西湖益聯(lián)保”、廣州“穗歲康”等項目均獲得了較好的社會效應(yīng)。

 

 不懈堅持，說易行難。中國人壽壽險公司始終堅持國企擔(dān)當(dāng)，在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上不斷遞進(jìn)、延伸著健康保險的保險保障功能，積極作為、苦練內(nèi)功，持續(xù)與各級地方政府共同構(gòu)建“基本+大病+補(bǔ)充+救助”的多重保障網(wǎng)。

 

02  百款新品豐富健康保險內(nèi)涵，探索護(hù)理保障新領(lǐng)域

 

健康保險的快速發(fā)展，除了提升醫(yī)療費用報銷比例外，也給完善社會保障體系帶來了廣闊的創(chuàng)新空間。社會各界長期呼吁的長期護(hù)理保險就是其中一例。據(jù)《中國養(yǎng)老服務(wù)藍(lán)皮書（2012—2021）》預(yù)計，2025年我國失能總?cè)丝趯⑸仙?279.22萬人，2030年將達(dá)1億人。隨著人口預(yù)期壽命提升、老齡化程度加深，帶病生存甚至長期失能、失智生存將成為我國部分人群常態(tài)化的現(xiàn)象，這不但將加重家庭的負(fù)擔(dān)，還會影響人們的生活質(zhì)量。

 

建立長期護(hù)理保險制度的建立一直備受關(guān)注，被視為應(yīng)對人口老齡化、健全社會保障體系作出的一項重要部署。由于經(jīng)驗和條件的缺乏，長期護(hù)理保險的發(fā)展前期一直較為緩慢，早期涉足這一領(lǐng)域的保險公司更多關(guān)注產(chǎn)品的設(shè)計與形態(tài)，絕大多數(shù)僅提供護(hù)理保險金給付責(zé)任，未能脫離金融支付手段的窠臼。

 

2016年，人社部發(fā)布《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，為保險行業(yè)在該領(lǐng)域的進(jìn)一步探索發(fā)展提供了政策契機(jī)。作為健康保險領(lǐng)域的巨頭之一，中國人壽壽險公司深刻理解健康保險的實質(zhì)內(nèi)涵是包括各種保險保障、健康管理在內(nèi)的各種給付、服務(wù)形式的整合。憑借自身多年布局形成的經(jīng)驗和資源，中國人壽壽險公司致力于打造長期護(hù)理保險支持體系，正在形成“產(chǎn)品線+服務(wù)線”的融合，為長期護(hù)理保險提供后端的各種服務(wù)、管理及風(fēng)險管控，尋求創(chuàng)新突破。截至2022年6月底，中國人壽壽險公司累計在17個省市（自治區(qū)、直轄市）承辦長期護(hù)理保險項目60多個，覆蓋近2600萬人。

 

其中成都項目創(chuàng)新實踐護(hù)理服務(wù)全流程、網(wǎng)格化管理，打造“真實、樸實、扎實”的“三實”標(biāo)桿，制定《個體居家管理工作指引》等10余個全流程管理規(guī)范，并建立了一支50余人的專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊，醫(yī)學(xué)背景人員占比達(dá)50%，為長期護(hù)理保險提供了充實的專業(yè)支撐；山東東營項目服務(wù)覆蓋120萬參保人，助力鞏固脫貧攻堅成果與鄉(xiāng)村振興有效銜接成為該項目的特色。

 

事實上，將商業(yè)保險與社保制度融合的長期護(hù)理保險創(chuàng)新，僅是過去幾年中國人壽壽險公司在健康保險領(lǐng)域創(chuàng)新探索的一個方面。近年來，中國人壽不斷加大商業(yè)健康保險產(chǎn)品供給。在豐富健康保險產(chǎn)品體系方面，中國人壽壽險公司堅持回歸保障本源，依托人身險專業(yè)經(jīng)營優(yōu)勢，建立了豐富多元、長短搭配的健康保險產(chǎn)品體系，包括面向個人客戶的“國壽福”、“尊享福”、“康寧保”、“康悅”系列產(chǎn)品體系，面向政府和企業(yè)客戶的大病保險、長期護(hù)理保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險、計生保險、老齡保險、小額保險、員工福利等系列產(chǎn)品體系。2018年至2021年，結(jié)合客戶多樣化、個性化的健康保障需求，開發(fā)各類健康保險產(chǎn)品百余款。數(shù)據(jù)顯示，中國人壽壽險公司健康保險保費規(guī)模已從“十二五”末2015年的420多億元增長到2021年的1200多億元，年均復(fù)合增長超19%。

 

中國人壽壽險公司不斷提高健康保險業(yè)務(wù)運營服務(wù)水平，形成相對成熟的產(chǎn)品開發(fā)、核保核賠風(fēng)控體系，積極搭建為政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的政策性業(yè)務(wù)IT平臺，打造具備醫(yī)藥、信息、風(fēng)控等相關(guān)專業(yè)背景人員的服務(wù)隊伍，智能化、專業(yè)化服務(wù)水平不斷提升。

 

03  商業(yè)健康保險的未來：政策與科技推動下的轉(zhuǎn)型發(fā)展

 

“積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局”。這句話摘自《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，既是國家對商業(yè)健康保險的期待，也是金融保險央企中國人壽壽險公司必須面對的考題：如何助力國家醫(yī)保治理？

 

中國人壽壽險公司的答案是：憑借自身多年的積累，充分發(fā)揮健康保險“連接器”、“放大器”作用。一方面，鏈接各類資源，在政商合作中提升醫(yī)保、社保等政府項目的效率與服務(wù)體驗，實現(xiàn)在商業(yè)保險推動下“政府引導(dǎo)、公眾參與、社會協(xié)同”的社會治理模式，促進(jìn)“共建共治共享”；另一方面，在提高人民群眾保險保障水平、提升“幸福感”與“獲得感”的同時，逐步找到實現(xiàn)商業(yè)價值的切入口，讓人們真正看到商業(yè)與社會民生正向循環(huán)的可能性。

 

 這個過程之中，中國人壽壽險公司在醫(yī)療保障經(jīng)辦方面積攢了大量寶貴的“共建共治”經(jīng)驗，從基本醫(yī)保經(jīng)辦擴(kuò)展至基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、工傷保險、生育保險、扶貧防貧、意外醫(yī)療、職工補(bǔ)充、基金監(jiān)管等諸多類型健康保障委托管理服務(wù)，并在河南、江蘇、廣東、貴州等多個省份先后打造了一批典型模式。截至2022年6月底，中國人壽壽險公司持續(xù)承辦300多個健康保障委托管理項目，服務(wù)人群超過1億人。

 

除此之外，中國人壽壽險公司還在集團(tuán)“大健康”戰(zhàn)略框架和強(qiáng)大科技投入下，正在構(gòu)建具有中國人壽特色、覆蓋全生命周期的健康服務(wù)體系。據(jù)介紹，截至2022年6月底，“國壽大健康”平臺已對接提供100余個健康服務(wù)項目，面向中國人壽個人、團(tuán)體客戶提供多樣化健康服務(wù)，持續(xù)探索“保險保障+健康服務(wù)”的模式創(chuàng)新。

 

近年來，為積極響應(yīng)國家醫(yī)保支付方式改革政策，中國人壽壽險公司積極聯(lián)合相關(guān)醫(yī)?？萍计髽I(yè)，在遼寧營口、陜西韓城、黑龍江佳木斯、四川眉山等多地參與國家DIP、DRG等支付方式改革，并取得初步成效。搭建了“智能審核+機(jī)構(gòu)巡查+案件調(diào)查+專家會審”的“四位一體”醫(yī)療風(fēng)險管控體系，有效助力提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管水平和使用效能。

 

以上這些不僅體現(xiàn)中國人壽壽險公司健康保險經(jīng)營的專業(yè)能力，更在一定程度上實現(xiàn)了更高層面的社會治理效率助力。

 

從傳統(tǒng)的“單一支付方”到“全流程管理服務(wù)”，從“保險保障為主”到“社會管理為主”，在“健康中國”戰(zhàn)略下，中國人壽壽險公司不斷深化實踐認(rèn)知：健康保險應(yīng)從純粹的保險保障、保險金給付，向提供健康管理、參與社會管理轉(zhuǎn)變，在與醫(yī)保等社會保障深度綁定的基礎(chǔ)上，真正實現(xiàn)商業(yè)保險對社會治理的深度參與，找到商業(yè)健康保險與社會利益的最大平衡點。